Guiné-Bissau | Reportagem

Saúde: Controverso recurso às cesarianas na Guiné-Bissau

GB Hospital Simão Mendes

Promovida na Guiné-Bissau como uma alternativa ao parto natural, e cobrada ilegalmente apesar de o Estado dizer que deve ser gratuita, a cesariana pode prejudicar as mulheres e não reduz a taxa de mortalidade materna.

 

A taxa de mortalidade materna na Guiné-Bissau em 2017 foi de 667 mortes por cada 100 mil nascimentos, de acordo com os dados mais recentes disponibilizados pela Unicef. É o oitavo país com a taxa mais alta do mundo. Está na mesma posição em que se encontrava em 2000, quando tinha uma taxa de 1210 mortes. A redução na quantidade de mulheres que morrem devido à gravidez ou após o parto na Guiné-Bissau foi grande nas últimas duas décadas, mas não representou um progresso face à realidade de outros países, onde esses números também caíram para metade.

A cesariana é vista por muitas pessoas como uma maneira de salvar vidas. Mas que impacto é que o uso de cesarianas tem tido na prevenção de mortes na Guiné-Bissau? Não há estatísticas sobre isso para a Guiné-Bissau, mas tendo em conta um estudo feito pela investigadora Valérie Brand em outubro de 2013 a realidade em países vizinhos, como o Senegal e o Mali, mostra que há mais cesarianas emergenciais (CE) do que eletivas realizada nos países em desenvolvimento, o que resulta num aumento das complicações maternas e pré-natais. Embora a CE seja uma técnica eficaz para prevenir a mortalidade materna e pré-natal quando usada adequadamente, ela não está isenta de riscos, pois pode trazer complicações de curto e longo prazo, de acordo com Valérie Brand.

 

Cobranças ilegais no hospital Simão Mendes

Existem queixas de utentes dos serviços de cirurgia sobre o facto de os médicos do hospital Simão Mendes estabelecerem preços para cada intervenção que fazem, incluindo para os kits necessários para as operações.

A direção do Hospital Nacional Simão Mendes (HNSM) suspendeu uma parteira-chefe e transferiu uma estagiária da maternidade, depois de serem acusadas de terem praticado crime organizado dentro da instituição.

Uma jovem grávida de 19 anos quis ser atendida para fazer um parto normal, mas foi-lhe recusado. Disseram-lhe que tinha de pagar pelo serviço, mas como não trazia dinheiro com ela foi acompanhada por uma estagiária da maternidade até uma caixa de multibanco, onde levantou 10 mil francos CFA. Depois de entregar o dinheiro à estagiária, a jovem teve então direito a um parto natural.

Um familiar da jovem acabou por apresentar queixa contra a estagiária e contra uma parteira-chefe do hospital, com base numa gravação feita pela grávida. Nessa conversa gravada, a que nós tivemos acesso, a estagiária em causa, de nome Anastásia, agradece e pede à jovem vítima para não contar a ninguém sobre o pagamento dos 10 mil francos, alegando que o dinheiro não é para ela, mas sim para a parteira-chefe, Anita Sanca.

Confrontada por nós, a parteira-chefe Anita Sanca negou que tivesse pedido dinheiro à paciente, embora tenha admitido as dificuldades financeiras que ela e os seus colegas têm, revelando que não recebem salários e subsídios da parte do Estado há mais de quatro meses.

A familiar da vítima explicou-nos, entretanto, que o parto foi realizado apenas pela estagiária e que a parteira-chefe esteve ausente.

Também confrontada por nós, Anastásia começou por contar que só acompanhou a grávida à caixa multibanco porque ela lhe tinha dito que precisava de comprar algo para comer e que não teve intenção de lhe cobrar nada. De acordo com ela, foi a grávida que lhe ofereceu o dinheiro. No entanto, quando ouviu a gravação da conversa, Anastásia acabou por chorar e admitir a versão da vítima — assumindo também que foi a única a dar assistência ao parto. Em sua defesa, alegou que está como estagiária há mais de quatro anos e que, apesar de ter dois filhos, não tem recebido qualquer subsídio e não passou ainda a efetiva.

Em declarações para um artigo publicado no jornal O Democrata, o diretor do hospital reconheceu que a corrupção é uma prática que vem de há muito tempo, mas que a sua equipa estabeleceu, entretanto, um preçário único para todos os tipos de serviços cirúrgicos. Esse preçário já está afixado nos diferentes serviços e locais estratégicos do hospital, de forma a que os utentes tenham um acesso fácil à informação.

Em julho de 2019, com o objetivo de promover a transparência, o Ministério de Saúde Pública da Guiné-Bissau publicou uma lista de intervenções médicas com os respetivos custos na parede, perto da entrada de cada serviço do hospital Simão Mendes. Na linha dedicada à cesariana está escrito “grátis”, o que significa que, teoricamente, esta operação não é paga. Mas, na realidade, quem necessita de cesariana é obrigado a comprar todos os materiais por um custo de 55 mil francos CFA, segundo inúmeras senhoras questionadas no HNSM.

GB tabela cesariana

Em 2016, Andreia (nome fictício) foi submetida a uma cesariana no Hospital Nacional Simão Mendes. Foi a sua primeira gravidez. Segundo recorda, o médico disse-lhe que “devia dar à luz nesse mês, porque já tinham passado nove meses e estava a entrar no décimo mês”. Aceitou e foi operada em dezembro de 2016. Andreia afirma que o médico não lhe falou de outras opções, mas apenas da cesariana, para o bebé nascer bem. De acordo com Andreia, o médico disse que a operação seria totalmente gratuita, mas ela teria de pagar pelos materiais cirúrgicos que iam ser usados. No total estavam em causa 50 mil francos CFA, sendo que na altura o salário mínimo dos funcionários públicos era de 32 mil francos CFA.

Andreia pediu para se manter anónima porque tem medo que o facto de dar a cara possa afetar de forma negativa a sua vida profissional e a sua vida pessoal.

Andreia conta que se lembra de ter sentido dores constantes durante a cesariana feita pelo médico Raul Pinto Nancassa. Não só quando o médico esteve a fazer o corte, mas também na retirada do bebé, na costura e já depois da operação, quando acordou. A mãe dela, a senhora Costa (apelido fictício), foi chamar ajuda, mas os médicos que se encontravam de turno recusaram abrir a porta da sala onde estavam a descansar. Segundo a mãe de Andreia, foi preciso outras mulheres juntarem-se a ela a gritar, para os médicos saírem e atendê-la. Disseram-lhe então que ela tinha de se dirigir à farmácia, para comprar mais analgésicos. Eram três horas da madrugada. De manhã Andreia e o filho recém-nascido foram levados para uma sala partilhada com outras pacientes e ficaram lá durante uma semana, tendo acabado por apanhar paludismo. Isso não impediu o hospital de mandá-la para casa sem a curar primeiro. De acordo com o que nos contou Andreia, a direção do Hospital Nacional Simão Mendes desculpou-se com o facto de estarem sem camas livres: “Podes curar-te em casa, disse-me um médico”.

Seis meses depois do parto, Andreia continuou a ter problemas com os “efeitos colaterais” da operação. “O ferimento na barriga não ficou sarado. Sai uma matéria amarela e preta, com sangue por vezes, e fico com os pés inchados, como quem está grávida ainda”, recorda, explicando que decidiu voltar a ir ter com o médico que lhe fez a cesariana e que este acabou por lhe dizer que ela tinha de repousar. O ferimento era normal e dentro de dois meses acabaria por fechar.

Passaram-se dois anos e Andreia sofre do mesmo problema. A senhora Costa sugeriu, entretanto, procurar outros médicos e foi ao Hospital Militar, uma instituição privada, para fazer análises. Os médicos daquele estabelecimento hospitalar explicaram-lhe que existe um objeto na sua barriga que impede o fecho do ferimento, tratando-se de uma reação normal do corpo para eliminar o que não deveria lá estar. Recomendaram-lhe então que fosse operada outra vez, para retirar o objeto que foi deixado lá. Quatro anos depois do parto, Andreia não pode ainda ter uma vida normal, sem que lhe seja dada qualquer justificação por parte de nenhum médico especializado na área. “A matéria amarela e preta está sempre a sair do ferimento e às vezes torna-se difícil eu vestir qualquer coisa ou ir trabalhar, por exemplo”, explica Andreia. “Tenho sempre de estar prevenida para me tratar, caso a matéria comece a sair”.

“A taxa de cesariana aumentou muito e deve ter rondado entre os 25% e os 30% em 2019”

O médico responsável pela operação cirúrgica da Andreia, Raul Pinto Nancassa, é da opinião que a taxa de cesariana aumentou muito e deve ter rondado entre os 25% e os 30% em 2019. Atualmente a exercer a função de diretor da maternidade do Hospital Nacional Simão Mendes, o médico justifica que existem inúmeras razões para o recurso a uma cesariana. Entre essas razões, segundo ele, pode estar o facto de “a mãe sofrer de problemas cardíacos, e ter de evitar fazer o esforço do parto para não piorar a descompensação cardíaca; ou a existência de hérnias, sendo que o esforço de um parto normal pode também piorar esse problema”. Raul Pinto Nancassa explica: “Até problemas de vista podem se agravar no futuro por causa do parto e causar cegueira. Há ainda situações em que o feto é muito grande ou há uma má postura fetal, onde por exemplo o braço do bebé sai primeiro e sou obrigado a fazer cesariana”.

Confrontado com as alegações de Andreia, Raul Pinto Nancassa nega que as cesarianas sejam cobradas no hospital. “É pura mentira”, garante. “Eu já fiz três cesarianas hoje. Se quiser vá perguntar aos familiares ou às próprias grávidas quanto pagaram pela operação.” O obstetra defende a sua afirmação com a colocação da placa de preços na porta do serviço de maternidade, onde se lê que entre os atos médicos gratuitos está a cesariana.

 

“Os médicos não estão a cumprir com os procedimentos”

O diretor da maternidade afirma que, de qualquer forma, as pessoas a precisar de cesariana têm de comprar os materiais necessários. “O hospital não tem consumíveis para fazer cesariana. O hospital beneficiava no passado de um projeto da ONG Entraide Médicale Internationale (EMI) que nos fornecia estes consumíveis, mas este acordo acabou”, lamenta Pinto Nancassa. O médico dá o exemplo de uma senhora que apareceu na véspera, mas que não foi operada porque o marido dela disse que não tinha dinheiro para comprar os materiais precisos para a cesariana.

A coordenadora operacional da EMI, CapucineDel Medico, diz que esse contrato a que Pinto Nancassa se refere não é com a sua organização apenas, mas com várias organizações, incluindo a UNICEF e o Instituto Marquês de Valle Flôr (IMVF), e é financiado pela União Europeia. Trata-se de um contrato para a implementação do Programa Integrado para a Redução da Mortalidade Materna e Infantil II (PIMI II) na Guiné-Bissau.

Capucine Del Medico explica que existem três entidades gestoras desse programa, sendo que é o IMFV, e não a EMI, atualmente responsável pela distribuição de medicamentos e consumíveis a todas as estruturas do estado incluídos no programa. A UNICEF é responsável pela saúde comunitária. E a EMI trata apenas da parte da gratuitidade e gestão hospitalar, continuando a fazer esse trabalho no HNSM. No âmbito desse programa alargado e financiado pela União Europeia, foi decidido que o hospital Simão Mendes deveria estar fora da lista de hospitais e centros de saúde com necessidade de fornecimento gratuito de medicamentos.

“O hospital acaba por gerir mal os fundos, que são utilizados para outras coisas”

De qualquer forma, a EMI afirma que dá uma subvenção mensal ao hospital Simão Mendes. Esse dinheiro não é destinado apenas às cesarianas, mas, de acordo com Capucine Del Médico, permite que o hospital tenha receitas suficientes para poder comprar os materiais para as cesarianas. “O hospital acaba por gerir mal os fundos, que são utilizados para outras coisas”, diz Capucine. E dá um exemplo: “A contratação massiva de pessoal de saúde é muito exagerada”. Segundo a coordenadora da EMI, os médicos não deveriam mandar os familiares das parturientes comprarem os materiais para as cesarianas: “Os médicos devem entrar com um pedido de requisição para os materiais necessários, depois a farmácia faz a compra destes materiais com uma validação da direção do hospital”.

Contactada para uma entrevista, de modo a ajudar a esclarecer porque o hospital Simão Mendes deixou de receber materiais para as cesarianas, a representante do IMFV no PIMI II no país não se mostrou disponível.

Pinto Nancassa acrescenta que a ONG Aida, que está sediada no hospital, às vezes oferece materiais, mas não são suficientes. Por isso, esclarece, é passada uma receita com os consumíveis que faltam, para os familiares poderem comprá-los, e operam as grávidas sem lhes cobrarem nada pelo procedimento. “A ONG Aida dá-nos dois kits por dia, mas eles desconhecem a quantidade de pessoas que fazem cesariana diariamente. São mais de cinco atualmente. Ainda por cima a ONG avisa-nos para usarmos os kits só com os carenciados, mas o problema na Guiné-Bissau é que 99% da população é carenciada”, diz o médico.

 

Recurso à medicina tradicional

Na Guiné o mais frequente é haver falta de interesse das mulheres em serem acompanhadas antes de darem à luz. Por outro lado, a medicina tradicional não qualificada sobrepõe-se muitas vezes à medicina hospitalar. Os médicos das zonas rurais, nas tabancas, acabam por dar recomendações que não são adequadas para a saúde das mães ou dos fetos, “agravando o processo do parto”, ao aconselharem as grávidas a não tomarem medicamentos, dizendo-lhes que isso pode fazer mal aos bebés.

Cerca de metade das 52 mulheres entrevistadas para este trabalho de investigação acreditam na medicina tradicional. Fazem ferver folhas de bananeira e bebem esse chá como remédio quando sentem dores de barriga, têm os pés inchados ou quando sofrem de outros sintomas relacionados com a gravidez.

Binta Baldé, de 24 anos e mãe de dois filhos, conta que a mãe dela, que vive nas zonas rurais, aconselha-a sempre a levar consigo para a capital “mecinho dIterra” (medicamentos tradicionais), para tratar o filho quando fica doente, porque é mais barato do que ir ao hospital. O marido dela, Samba Baldé, admite também que acredita nos medicamentos tradicionais porque vê resultados em poucos dias. Em contrapartida, “nos hospitais paga-se uma fortuna pelo tratamento pré-natal e pelo acompanhamento depois do parto. Mas os médicos por vezes não sabem o que se passa”, explica.

 

Grávidas não são avisadas sobre riscos da cesariana

Embora a cesariana seja uma operação importante que pode salvar vidas em situações em que o parto vaginal representa um risco para a mãe ou para o bebé, se não for indicada clinicamente ou se for realizada em más condições, pode causar complicação à parturiente ou ao feto, incluindo a morte.

De acordo com o diretor do Hospital Regional de Gabú, o médico Flávio da Silva Nhaga, o procedimento cirúrgico passa por fazer uma ou mais incisões através das camadas abdominais e do útero da mãe. “As razões médicas aceites para a realização de uma cesariana incluem: falha no progresso do trabalho de parto, anormalidades pélvicas, problemas com a placenta, gravidez com gestação múltipla, herpes simplex ativo, frequência cardíaca fetal não asseguradora, má representação do feto e qualquer condição médica séria que exija tratamento de emergência”, enumera o médico.

Silva Nhaga sublinha que se a cesariana for realizada por qualquer outro motivo que não seja o risco de vida para a mãe ou para o bebé será considerada não medicamente indicada e, portanto, evitável.

Uma cesariana não medicamente indicada pode ser referida como parto cesáreo eletivo por solicitação da mãe, se tiver três propriedades: Parto cesáreo antes do início do trabalho de parto ativo; Parto cesáreo na ausência de condições médicas que apresentem risco; Se a mãe for menor de idade.

Todas as mulheres entrevistadas para este trabalho, quer em Bissau, quer nas regiões de Gabú e Bafatá, bem como nos setores de São Domingos e Canchungo, afirmaram que não foram avisadas sobre os riscos da cesariana por médicos ou outros profissionais de saúde.

Das 52 mulheres entrevistadas, dez foram submetidas a cesariana três vezes na vida, o que aumenta o risco de a próxima gravidez ser mais complicada.

Segundo a ginecologista brasileira Sheila Sedicias, as complicações são mais frequentes em mulheres que fizeram duas ou mais cesarianas, podendo também provocar infertilidade. Sedicias enumera algumas das coisas que podem acontecer: formação de queloide; dificuldade na amamentação; má cicatrização, principalmente em mulheres com excesso de peso; placenta acerta (que é quando a placenta fica presa ao útero após o parto); placenta prévia; ou endometriose.

“Pagámos pelos materiais e comprámos sempre os medicamentos necessários, mas a minha mãe perdeu a sua filha favorita e a neta”

Malam Cassamá, um jovem guineense, conta como a sua irmã e o bebé dela morreram durante a cesariana na sua primeira gravidez. “Pagámos pelos materiais e comprámos sempre os medicamentos necessários, mas a minha mãe perdeu a sua filha favorita e a neta.”

Em 1985 a Organização Mundial da Saúde (OMS) determinou que a taxa aceitável de cesariana deveria oscilar entre os 10 e 15% de todos os nascimentos, dizendo que não há “justificação para nenhum país ter taxas de cesariana superiores” a isso. Trinta anos depois, em 2015, a OMS divulgou outra declaração indicando que taxas superiores a 10% não estão associadas a reduções nas taxas de mortalidade materna e neonatal.

De acordo com o que escreveram Thomas e Paranjothy em 2001, no Relatório de Auditoria da Secção Nacional de Controlo de Cesariana no Reino Unido (“The National Sentinel Caesarean Section Audit Report”), taxas mais altas de cesariana não conferem um ganho adicional para a saúde.

 

Receitas exageradas e exames desnecessários

Segundo o diretor do hospital regional de Gabú, passar receitas médicas e mandar os familiares das grávidas comprar os materiais de cirurgia a serem usados nas cesarianas pode ser aproveitado como uma forma elaborada de corrupção. O médico pode ter colaboração com um dono de farmácia e a receita de medicamentos e materiais de cirurgia pode incluir coisas que a grávida não precisa. No final do dia pagam-lhe uma percentagem de 10 ou 15 por cento, dependendo do acordo que elaborarem.

“Existem médicos que têm esquemas dentro e fora do hospital. Há quem mande o paciente para o laboratório, para fazer exames desnecessários, e escreva um sinal ou círculo na prescrição, para o funcionário no laboratório saber que aquele dinheiro não deve entrar na caixa mas sim no bolso, sendo depois dividido com o médico”, explica Silva Nhaga. “Como a população guineense é pobre, acabam participando num esquema de corrupção sem terem noção.”

Em 2019 a economista britânica Nichola Kitson elaborou um estudo para o Overseas Development Institute (ODI), uma organização não-governamental com sede no Reino Unido, sobre os pagamentos informais no setor de saúde pública da Guiné-Bissau, onde sublinha que os pacientes podem não receber o tratamento se não pagarem adiantado. Isso acontece com frequência nos partos e cirurgias. Poucas unidades de saúde na Guiné-Bissau exibem os seus preços de forma clara. Além disso, existe um elevado índice de analfabetismo, especialmente entre as mulheres que frequentam o sistema público de saúde. Os serviços que são disponibilizados gratuitamente, como as consultas pré-natais, são suscetíveis de atos de corrupção.

Utentes internados no hospital Simão Mendes queixaram-se que se não comprassem os medicamentos às enfermeiras, vendidos por elas junto às camas, passariam a ser ignorados. Nichola Kitson conclui no seu estudo que “esse favoritismo tem um impacto severo real na qualidade dos cuidados de saúde a serem prestados”. A investigadora britânica acrescenta que outro método de pagamento informal é o “encaminhamento” ou “o desvio de pacientes e materiais do sistema de saúde público para o sistema de saúde privado: clínicas para consultas, laboratórios para exames e farmácias específicas onde os medicamentos têm de ser comprados”.

SMB e AS /II

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